违规医疗基金专项整治报告3篇违规医疗基金专项整治报告 XX市XX医院关于不合理医疗检查专项治理的报告 XX市XX医院关于不合理医疗检查专项治理的报告xx市开展不合理医疗检查专项治理行动下面是小编为大家整理的违规医疗基金专项整治报告3篇,供大家参考。
篇一：违规医疗基金专项整治报告
XX市XX医院关于不合理医疗检查专项治理的报告XX市XX医院关于不合理医疗检查专项治理的报告xx市开展不合理医疗检查专项治理行动实施方案为提高医疗资源利用效率，进一步规范医疗行为，促进合理检查，降低医疗费用，减轻患者经济负担，切实维护人民群众健康权益。按照《xx市开展不合理医疗检查专项治理行动实施方案》要求，制定本实施方案。一、总体要求通过为期一年的专项治理行动，严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范，损害人民群众利益的各类影像学检查、实验室检查、病理学检查等不合理医疗检查行为，制止人民群众反映强烈的“乱检查、滥检查”等问题，指导医疗机构建立健全规范医疗行为促进合理医疗检查的制度规范，建立违法违规问题查处、追责问责机制和检查监管长效机制，进一步营造良好就医环境，增强群众看病就医获得感，切实保障人民群众健康权益。二、治理对象各级各类医疗机构、违法违规开展医疗检查的其他机构。三、重点任务（一）严厉打击违法违规开展医疗检查行为。对未取得医疗机构执业许可证、超出诊疗科目范围开展的医疗检查，开展禁止临床使用的医疗检查，使用未依法注册或者备案的医疗器械、聘用非卫生专业技术人员开展的医疗检查，以及违规收取医疗检查费用等违法违规行为，依法依规予以重点打击。（二）查处无依据检查、重复检查等不合理检查行为。组织各医疗机构对门（急）诊、住院患者医疗检查情况进行自查，组织相关专家进行抽查，对检查必要性
和规范性进行点评，对抽查和点评中发现的违反卫生健康部门规定和诊疗规范开展的无依据检查、非必要重复检查等行为责令整改，并依法依规严肃处理。（三）治理违反知情同意原则实施检查行为。对实施特殊检查未签署知情同意书的情形开展重点治理，重点检查医疗机构是否切实落实知情同意的有关要求；医务人员在为患者开具检查单前，是否说明检查目的和必要性，征得患者或家属的理解和配合，对于特殊检查，是否取得患者或家属的书面同意；是否加强科普宣教，落实院务公开要求，在醒目位置以多种方式、形式公开医院开展的检查项目、收费标准。（四）整治诱导过度检查的指标和绩效分配方式。对医疗机构和科室实施“开单提成”、设置业务收入指标并与医务人员收入直接挂构等可能诱导过度检查的行为进行排查，严肃处理。将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标，引导逐步建立体现医务人员劳动价值和技术价值的绩效分配方式。（五）处理违反规划配置使用大型医用设备行为。组织力量加强对相关医疗机构的监督检查，对于违反大型医用设备配置许可管理配置设备，违规使用配置大型医用设备用于临床诊疗的行为依法依规严肃处理，给予以暂停整顿并收缴违法所得。（六）严肃查办医保基金使用中违法违规医疗检查行为。对医保定点医疗机构以及相关涉事人员在使用医保基金中存在的欺诈骗保的不合理检查行为，结合落实《2022年打击欺诈骗保专项整治行动方案》要求，依法依规严肃处理，严厉打击。四、组织领导成立全市专项治理行动工作协调办公室（设在市卫生健康委医政医管科）。市卫
生健康委分管领导担任办公室主任，各相关部门有关科室主要负责人为办公室成员，各相关部门有关科室确定1名负责此项工作的同志担任联络员。做好组织协调、督导检查、信息通报和案件督办等工作。卫生健康委会同相关部门制订专项治理行动方案，组织协调各部门开展工作。具体负责检查医疗机构及其医务人员的医疗检查行为以及内部管理，收集、整理群众举报线索并依职责转交相关部门查办，对专项治理行动取得的进展和成果进行宣传。市场监管局依法查处各类价格违法行为。对在日常监管中发现涉嫌未取得合法资质开展医疗检查的，对使用未依法注册或者备案的医疗器械开展检查活动的机构和相关责任人依法依规严肃处理，及时通报卫生健康部门。医保局对专项治理行动中发现的违法违规使用医保基金行为的定点医疗机构及相关涉事人员依法依规严肃处理。五、实施步骤专项治理活动时间为2022年7月至2022年3月。分4个阶段实施。（一）部署阶段（2022年7月上旬）。结合我市实际，确定多部门联合工作机制，制订发布本市实施方案，并开展相关培训宣贯，对专项治理行动内容、要求等进行强调部署。（二）自查阶段（2022年7月-8月）。市卫生健康委牵头，组织对辖区内各级各类医疗机构按照专项治理方案要求开展自查和整改。自查和整改范围要实现辖区内医院（含中医医院和妇幼保健院）全覆盖，其他类型医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、门诊部、诊所）覆盖50%以上。（三）检查评估阶段（2022年9月-2022年1月）。在组织自查的基础上，省、市卫生健康委将联合各有关部门对我市医疗机构进行抽查，对发现的问题责令医疗机构整改，依法依规进行处理，指导医疗机构建立健全制度规范，对专项
治理工作情况进行总结和评估，做好迎接国家级检查和评估的准备。（四）总结阶段（2022年2上旬）。卫生健康委对我市专项治理行动进行总结，并上报泰州市卫生健康委。六、情况报送市市场监督管理局、医疗保障局分别提供责任分工范围内的专项治理行动工作总结，由市卫生健康委负责汇总形成全市专项治理工作情况。工作总结应包含治理工作措施、取得的成效、典型经验和建立的制度化政策等，《不合理医疗检查专项质量量化统计表》由市卫生健康委填写，其他部门和单位配合。2022年8月20日、2022年2月15日前，将半年报告和统计表，全年报告和统计表报送泰州市卫生健康委医政医管处。七、工作要求（一）强化组织领导。各单位要提高政治站位，充分认识开展不合理医疗检查专项治理行动对于推动深化医药卫生体制改革、规范医疗服务行为、维护医保基金安全、促进医疗行业健康发展、保障人民群众健康权益的重要性。市卫生健康委牵头抓总，市级各相关部门按照责任分工，细化措施、明确任务，完成责任范围的治理工作。建立专项治理行动工作专班，加强对专项治理行动的组织领导，把治理任务逐一进行分解落实，按照序时进度组织开展检查抽查，推进此项工作常态化和制度化。各级各类医疗机构要落实主体责任，切实开展自查自纠，认真治理不合理医疗检查行为。市卫生健康委牵头制定本市实施方案，并于7月15日前将实施方案和联络员名单报送市卫生健康委医政医管处。（二）严处不合理检查行为。各部门在检查抽查中要严格按照重点任务，认真查处各类不合理医疗检查行为。要充分发挥社会监督的作用，对卫生健康领域相关举报热线、网络平合、微信公众号等平台上的举报线索，认真调查核实，
严肃处理。要对专项治理工作中发现的医疗检查领域违法违规行为建立台账、纠处结合，依法依规处理到位，确保专项行动取得实效。（三）推动长效机制建设。各部门要指导医疗机构针对发现问题狠抓整改落实，加强分析研判，针对专项治理行动中发现的突出问题、共性问题进一步完善制度设计，推动建立信息化监管平台，创新监管手段，把好的、管用的制度机制转变为医疗检查日常监管规定。（四）加强行业自律。充分发挥质控中心、行业学（协）会等社会组织作用，督促医疗机构切实落实合理检查的主体责任，加强行业自律，落实合理医疗检查指南、流程和知情同意等各项制度和规范。坚持正向引导与问题整治相结合，在优化医疗资源配置，提升诊疗规范化水平，推进薪酬制度和医保支付方式改革等方面持续发力，形成促进合理医疗检查的良好政策环境。（五）加大宣传力度。各部门要广泛开展宣传活动，设立不合理医疗检查监督举报专线并向社会公布，广泛征集线索。对于典型案例及情节严重案例等，要予以通报曝光并开展跟踪式报道。要大力宣传净化行业环境、促进行业规范有序发展的有力举措和工作成效，为专项行动顺利开展营造良好的舆论氛围。
篇二：违规医疗基金专项整治报告
医疗保障基金专项治理工作开展情况报告医疗保障基金专项治理工作开展情况报告根据《2020年州医疗保障基金专项治理工作方案》文件要求，
县医疗保障局多措并举，在全县范围内开展医疗保障基金专项治理行动，切实加强我县医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，现将工作开展情况报告如下：
一、主要做法（一）明确责任。县医疗保障局成立以局长为组长，副局长为副组长，各股室负责人为成员的专项治理工作领导小组，并制定工作方案，明确职责分工，确保取得实效。（二）动员部署。为确保此次专项治理工作的顺利推进，县医保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召开了动员部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点做出安排，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题及时进行自查整改。（三）明确专项检查重点。一是针对医保经办机构，以内控制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗机构开展全覆盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符，治疗仪器的使用和收费是否相符，以及诱导、虚假住院等；是否通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、
冒用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售药店开展全覆盖检查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务的医疗机构应查明原因并指导促进业务开展，确保此次专项检查全面落实到位。
（四）强化宣传教育。在各县级医疗机构门诊大厅、各定点药店、各乡镇卫生院、各乡政府便民服务中心醒目处张贴套保、骗保宣传海报；集中宣传与下乡进村入户宣传相结合，开展集中宣传6次，入户宣传20次，共发放相关宣传资料及宣传品近6000余份。
二、工作开展情况完成自查自纠阶段（2020年6月30日前），将专项治理工作方案通达辖区内的所有定点医药机构、定点药店及医保经办机构，督促指导其开展违规行为的自查自纠。通过自查自纠，我县1家定点医疗机构自查出违规行为，涉及违规金额660元，现已退回基金专户。完成抽查复查阶段（2020年10月31日前）。自2020年7月中旬起，从各股室抽调业务骨干，组成基金专项治理工作专班，对辖区内29家定点医疗机构、5家定点零售药店及医保经办机构开展了全覆盖检查。查处违规医疗机构1家，涉及违规金额73826.28元；查处违规零售药店4家，涉及违规金额5176元。以上两笔违规资金现已退回基金专户，共计79002.28元。三、存在的问题一是我县面积广，乡镇多，阵线长，参保达8万余人，日常工作量相当大，很难对26个乡镇的医保业务开展情况经常性监督。二是工作人员少，具有医学相关专业知识的更少，仅有2人。
医保基金监督对工作人员专业要求极高，非专业人员无法查深查透，医保基金存在安全隐患。
三是由于配备的是旧公务用车，车龄已达10余年，车况差，开展基金专项检查，从组织人员到乡、到村、到户宣传，再到各定点医疗机构检查，一定程度上存在着安全隐患。
四、意见建议由于基金监督要求的专业性强，建议州局能多组织专项业务培训，最好能到实地操作学习，特别是针对定点医疗机构的检查，希望能有一家医院作为范例，让我们学习专业的从头到尾的检查流程及检查的方式方法，以便在今后能更好、更准确、更专业的开展基金专项治理工作。五、工作亮点部门联动开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。联合县卫计局、市场监管等部门以检查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金等作为重点，检查定点零售药店的进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。进一步规范了辖区两定机构服务行为和参保人员就医购药行为，确保了医疗保障基金安全、合理、有效运行。
篇三：违规医疗基金专项整治报告
医保基金专项治理自查自纠工作汇报为增强“两机构一账户”单位基金安全责任意识，把“用好医疗保障基金”落到实处，根据市局统一安排部署，认真组织，精心部署，扎实推进，现将医保基金专项治理自查自纠工作开展情况汇报如下：
一、高度重视，精心组织
（一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。
（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。
(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。
二、工作开展情况
1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。
2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。
3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。
三、下一步工作
将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。
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