王仲伟，陈思圆，郭伟雄，翁一杰，黎良盛，魏劲松
1.广东医科大学，广东湛江 542000；
2.广东医科大学附属医院脊柱退变与畸形外科，广东湛江 542000
住院医师规范化培训（规培）是医学毕业生临床综合能力培训的基础环节，对整体提升医疗质量具有重要意义[1]。
目前临床已形成较为规范的轮转、专业培训教学，但随着医学学科的快速发展，医学毕业生不仅需掌握基础的学科知识， 还需熟悉前沿的技术发展现状，常规教学需对培训方式进行改进以适应新时代培训需求[2]。随着互联网的发展及移动终端的广泛应用，利用信息手段提高教学效率为规培提供新的思路，考虑微信的高度普及，可将其作为教学载体，提升教学培训的效率[3]。此外，案例教学法（case-based learning, CBL）即借助案例分析进行教学，适合复杂多变的临床病情变化教学[4-5]。本文选取2021 年6—12 月广东医科大学附属医院70 名骨科住院医师为研究对象， 旨在分析CBL 教学法联合微信APP 在住院医师规培中的应用效果。
现报道如下。
1.1 一般资料
选取本院70 名骨科住院医师作为研究对象， 以随机数表法分为对照组和观察组， 各35 名。
对照组中男19 名，女16 名；
年龄24~33 岁，平均（29.96±1.15）岁；
学历水平：本科14 名，研究生21 名；
第一阶段培训后考核成绩82~96 分，平均（89.85±2.15）分。观察组中男18 名，女17 名；
年龄25~35 岁，平均（30.13±1.48）岁；
学历水平：本科15 名，研究生20 名；
第一阶段培训后考核成绩83~96 分，平均（90.03±2.21）分。
两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
本研究已通过本院医学伦理委员会审批。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：取得执业医师资格证，并顺利通过第一阶段培训；
为在编人员；
已取得毕业证书；
对研究方案知情，已签署同意书。
排除标准：
因个人原因请假时间超过培训时间1/4导致未完成培训者；
培训中途放弃者；
培训中途转科者。
1.3 方法
对照组给予常规教学培训。根据住院医师规划化培训标准开展培训工作：①理论知识学习。
以集体讲座形式讲解骨科知识，1 次/月，1 h/次。②临床实操。为每位住院医师安排带教老师， 随后跟随带教老师辅助临床工作。③考核。
于教学培训结束后，完成综合考核。
观察组在对照组基础上， 给予CBL 教学法联合微信手机APP 平台的教学培训。
（1）建立微信培训交流群。
①于本次培训教学工作开展前，完成建群、加群、修改备注等工作，在群公告中发布教学目标、要求、考核项目等；
②首次培训前1 周，群中发布该次集体培训的课件，通知培训时间、地点等详细信息。
（2）案例导入：从临床病例中选择合适案例，案例选择遵循以下原则：①真实性。
必须是临床中真实存在的病例。
②难度适宜。
选择案例难度跟随主讲内容进行调整，需符合住院医师目前的知识储备，包括骨科慢性疾病临床症状、各关节急性损伤诊断与处理方式、不同关节影像学特点等。
③多样性。
需包括成功及失败救治案例，总结因干预时机不当、手法不当、患者康复训练不当等引起关节不良愈合等情况，引导住院医师主动分析。
（3）PPT 精讲核心知识：结合案例导入，引出核心内容，要求住院医师掌握各关节解剖学特征、常见症状及病因，帮助其形成整体考虑的思维模式。
（4）布置作业：①作业分配。
每次培训结束后，布置1~5 个案例分析题目，由住院医师随机选择题目，讲师控制每个案例7~9 人， 要求住院医师给予完整诊疗方案。
②自学提点。
教授住院医师查阅文献或线下询问等方式自主学习。
③微信提交作业汇报。
一周内完成案例汇报，整理为电子版资料，发送至负责人微信，格式为PDF 格式，标记清楚名字、主题等内容。
（5）丰富课下交流方式：调节排班制度，轮流安排带教老师每日办公室坐班1 h， 鼓励住院医师当面向老师请教问题， 同时每日在微信群中公布当日带教老师、坐班时间，住院医师也可在微信群中提出疑问，由每日坐班老师进行解答。
（6）交流自学效果：引导住院医师进行有效交流：①小组交流。案例分析为同一题目的住院医师安排为一组，交流自己查阅资料中遇见的问题、病例中的疑问点、自己的诊断方案等，推选一人进行课上汇报。
②讲师点评。
讲师根据汇报内容给予表扬和鼓励，对住院医师的案例分析给予纠正或内容补充，随后进入下一阶段重点内容讲解。
两组培训时间均为6 个月。
1.4 观察指标
①教学效果。培训结束后分别采用本院自制教学培训理论考核量表与教学培训实操考核量表对住院医师的理论知识、临床实践技能进行评估，两量表满分均为100 分。
预实验结果显示， 两量表Cronbach"s α 分别为0.81、0.82。
②知觉压力。
培训后采用中文版压力知觉量表（Chinese Perceived Stress Scale, CPSS）[6]评估，量表共14个条目，满分70 分，评分越高，表示知觉压力水平越高。量表Cronbach"s α 为0.83。
③工作幸福感。
培训后以工作幸福感量表（Work Well-being Scale, WWS）[7]从认知幸福感、情感幸福感2方面进行评估，共18 个条目，满分90 分。认知幸福感、情感幸福感两个分量表Cronbach"s α 分别为0.89、0.80。
④教学满意度。
以本院自制教学满意度量表采用不记名填写方式收集住院医师满意度， 量表涉及5 个维度，满分100 分，评分越高，表示越满意。
其中90 分及以上为非常满意，80~89 分为较满意，70~79 分为一般，69 分及以下为不满意，总满意度=（非常满意人数+较满意人数）/总人数×100%。
自制教学满意度量表信效度予以测试结果显示，Cronbach"s α 为0.79，重测信度为0.81。
1.5 统计方法
采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据， 符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t 检验；
计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组住院医师培训后教学效果比较
培训后，观察组理论知识、临床实践技能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
见表1。
表1 两组住院医师培训后教学效果对比[（±s），分]
表1 两组住院医师培训后教学效果对比[（±s），分]
组别理论知识 临床实践技能观察组（n=35）对照组（n=35）t 值P 值95.15±1.56 92.67±1.49 6.801<0.001 92.74±2.69 90.14±2.16 4.459<0.001
2.2 两组住院医师CPSS、WWS 评分比较
培训后观察组CPSS 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
WWS 高于对照组，且差异无统计学意义（P＞0.05）。
见表2。
表2 两组住院医师CPSS、WWS 评分对比[（±s），分]
表2 两组住院医师CPSS、WWS 评分对比[（±s），分]
组别CPSS WWS观察组（n=35）对照组（n=35）t 值P 值36.48±2.52 39.14±2.19 4.714<0.001 58.69±4.38 56.75±5.18 1.692 0.095
2.3 两组住院医师教学满意度比较
观察组教学满意度为100.00%（35/35），高于对照组的82.86%（29/35），差异有统计学意义（P＜0.05）。
见表3。
表3 两组住院医师教学满意度对比[n(%)]
理论知识讲授式教学是规培中的常见教学法，临床实际中医生需考虑多方面因素制定合理治疗方案，这要求住院医师综合运用理论知识以适用实际需求[8-9]。
案例教学法以案例分析为主、理论讲解为辅，强调发挥住院医师主动思考与学习能力， 从实际角度出发将理论与实践有机结合[10]。
本研究采用案例教学法，并充分应用微信平台实施教学培训，结果显示，观察组理论知识、临床实践技能评分均高于对照组（P＜0.05），提示案例教学法与微信平台联合进行教学效果良好，与黄小燕等[11]研究结果相似。
案例的收集与筛选是案例教学法顺利进行的保障，本研究严格遵循真实性、多样性、难度适宜等原则，对临床实际案例进行整理，以适应每次教学培训的重点与难点， 可帮助住院医师明确每次培训的核心内容，提高知识掌握度[12-13]。
同时借助微信平台进行教学，包括培训通知、资料传递、作业布置及上传等均在微信中进行，操作方便、不宜出错，且不受时间、空间限制，能保证信息传递的及时性、准确性及全面性，同时每日设置时间在微信群定期答疑，为住院医师的自主学习提供路径， 有助于其在不断地问题解决中获得进步[14-15]。
本研究结果还显示， 观察组CPSS 低于对照组（P＜0.05），提示微信联合CBL 教学法可减轻住院医师知觉压力。
分析原因，CPSS 量表包括失控感、紧张感，个人在面对突发事件时，大脑会调动多个系统对其进行应对， 当自身发觉事情本身在预期之外，会产生失控感，进一步催生不同程度的紧张感，增加工作压力[16-17]。
本研究采用微信平台与CBL 教学法开展教学，通过课上分析、课下作业等完成大量真实案例分析， 可提升住院医师对慢性疾病或急性损伤的把控感，从而提高其应对紧急事件的能力，可减轻住院医师的工作压力。自身能力的不断提高、问题的有效解决可满足住院医师对教学培训的需求， 有助于提高教学满意度。
但两组WWS 对比，差异无统计学意义（P>0.05）， 这也提示临床教学可尝试增加职业荣誉感宣导，以提高住院医师工作幸福感。
既往研究指出，幸福感与自觉压力、心理状态等多种因素相关[18]。
在提高住院医师专业能力的同时， 下一步可尝试增加情绪调节课程以提高其幸福感，降低心理压力。
综上所述， 在骨科住院医师规培中应用CBL 联合微信手机的教学法，可显著提高教学满意度，增强住院医师理论知识掌握度与临床实践技能，还能缓解其知觉压力，可推广使用。
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